| 공통 |
- 보험금청구서(계좌번호 포함)
- 개인(신용)정보처리동의서
- 청구인의 신분증 사본
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보험회사 |
보험금 청구서
보험금 청구서 작성예시
개인(신용)정보처리동의서
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- 가족관계 확인이 필요한 경우(배우자/자녀 등 가족을 보장하는 상품/ 수익자가 미성년자인 경우 등)
- 가족관계 확인 서류(가족관계증명서(상세), 혼인관계증명서 등)
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주민센터 |
위임장
위임장 작성예시
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- 대리인(타인)에게 보험금을 위임하는경우
- 위임장(인감날인)
- 보험금 청구권자의 개인(신용)정보처리동의서
- 보험금 청구권자의 인감증명서 원본 (또는 본인서명사실확인서)
※ 위임장에는 인감증명서(본인서명사실확인서)와 일치하는 인감도장(본인서명)을 날인(서명)해주시길 바랍니다.
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주민센터
보험회사 |
| 상해사고시 : 상해사고 유형별 사고입증서류(표 아래 참고) |
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| 교통사고 |
공공기관(경찰서, 소방서 등), 손해보험사 공제조합 (버스, 화물, 택시등) 사고사실확인서 |
공공기관(경찰서, 소방서 등) 손해보험사, 공제조합 |
| 산업재해 |
산업재해처리내역서 또는 보험급여지급확인서 |
근로복지공단 |
| 군인재해사고 |
공무상병인증서 |
군부대 |
| 의료사고등 법원분쟁 |
법원판결문 |
법원 |
| 기타 재해사고 |
공공기관(경찰서, 소방서 등) |
공공기관(경찰서, 소방서 등) |
확인서류 발급불가
재해서류 |
병원초진차트 등 재해사고 입증서류 및 보험금 청구서상 재해사고 내용 기재 |
의료기관 |
| 실손의료비 |
입원 |
- 진단서 또는 입·퇴원확인서
(진단명, 질병분류코드, 입퇴원기간 포함)
- 진료비계산서 영수증
- 진료비세부내역서
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의료기관 |
청구대행신청서
의료비 신속지급제도
신청 및 확약서
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| 통원 |
3만원 이하 |
- 진료비 계산서영수증
- 진료비세부내역서 (비급여가 없는경우 생략가능)
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| 3만원 초과 |
- 진료비 계산서영수증
- 진료비세부내역서 (비급여가 없는경우 생략가능)
- 처방전(질병분류기호 기재필요)
※ 처방전 미제출시 진단명이확인되는 서류
(진단서, 진료확인서, 소견서, 진료차트 등 택1)
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※ 카드전표 및 소득공제확인용 납입확인서 제출은 불가합니다.
※ 청구사항에 대해 추가확인이 필요한경우 검사결과지, 진료기록지 등 추가서류 제출을 요청드릴 수 있습니다.
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일당
(입원/통원) |
입원 |
- 진단서 또는 입· 퇴원확인서(진단명, 질병분류코드, 입퇴원기간 포함)
- 암 입원일당 청구시에는 상기서류 외 진료비세부내역서 추가
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의료기관 |
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| 통원 |
- 진단서 또는 통원확인서(진단명, 질병분류코드, 통원기간 포함)
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| ※ 청구사항에 대해 추가확인이 필요한경우 초진차트, 상해사고시 유형별 사고 입증서류등 제출을 요청드릴 수 있습니다. |
| 사망 |
- 사망진단서(시체검안서) 원본
단, 사망진단서(시체검안서) 사본의 경우 사망일자가 기재된 피보험자의 기본증명서(상세) 추가 제출
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의료기관 |
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- 수익자 미지정시
- 사망자 기준 가족관계증명서(상세)
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주민센터 |
- 사망자 기준 가족관계증명서(상세)
- 속인 각각의 위임장 및 인감증명서(또는 본인서명사실확인서)
- 상속인 각각의 개인(신용)정보처리 동의서
※ 위임장에는 인감증명서(본인서명사실확인서)와 일치하는 인감도장(본인서명)을 날인(서명)해주시길 바랍니다.
※ 상속관련 추가 확인이 필요한경우, 추가서류를 요청드릴 수 있습니다.
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보험회사 |
| 후유장해 |
- 후유장해진단서
(발급전 보험회사 고객센터 또는 지급담당자와 상의하시기 바랍니다)
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의료기관 |
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- (일반)진단서로 대체 가능한 경우
- 만성신부전 : 혈액투석 (최초 투석일, 환자상태 기재)
- 인공관절치환술 : 수술기록지(치환일, 치환부위 명시)
- 비장·신장·안구적출 : 수술기록지 (적출일자, 부위명시)
- 장기전절제 : 수술기록지(절제일, 절제부위 명시)
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| 진단 |
공통 |
진단서(질병분류기호 반드시 기재) |
의료기관 |
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| 암 |
- 조직검사결과지
- 백혈병 : 골수검사지, 혈액검사결과지
- 뇌암 / 폐암 / 췌장암 : (조직검사를 못할 경우) 방사선 판독결과지
- 간암 : (조직검사를 못할 경우) 방사선 판독결과지 및 혈액검사결과지
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| 뇌졸중 |
CT, MRI MRA 등 방사선 판독 결과지 |
| 심근경색 |
- 각종 검사결과지
- 관상동맥조영술결과지, 심전도결과지, 심장효소혈액검사결과지 등
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| 골절 / 화상 |
- 진단명(질병분류코드), 진단일자가 포함된 서류
※ 추정진단인 경우 엑스레이 필름 결과지 추가제출 필요
※ 화상진단의 경우 심재성 여부 필수 기재된 진단서 제출
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의료기관 |
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| 수술 |
- 진단명, 수술명, 수술일자가 포함된 서류 (예: 진단서, 수술확인서 등)
- 수술내용에 따라 추가서류 요청가능함
(예 : 하지정맥류 수술 : 혈류초음파결과(사진 또는 영상자료) 요청)
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의료기관 |
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| 치료비 |
- 항암 방사선 약물치료비
- 진단서(진단명, 질병분류코드 포함)
- 조직검사결과지
- 항암치료가 확인되는 진료기록지 또는 진료비세부내역서
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의료기관 |
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- 표적항암약물허가치료비
- 진단서(진단명, 질병분류코드 포함)
- 표적항암약물허가치료비 확인서 (당사양식)
- 표적항암약물 치료가 확인되는 진료기록지 또는 진료비세부내역서
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의료기관 |
표적항암약물허가
치료비확인서
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| 태아보험 |
신생아
입원비 |
출생증명서 또는 가족관계증명서(상세) |
주민센터 |
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- 진단서
(단, 50만원 이하인 경우 아래서류로 대체 가능)
- 진단명이 포함된 입 · 퇴원확인서
- 진단명 및 입원기간이 포함된 진료확인서
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의료기관 |
| 유산 |
유산진단서 |
| 사산 |
사산증명서 |
| 응급비용 |
119구급구조증명서(가족 이용시 주민등록등본 필요)
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소방서 |
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