| 공통 |
- 보험금청구서(개인(신용)정보처리동의서, 계좌번호 포함)
- 청구인 신분증 사본
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인보험청구서
재물보험청구서
개인정보활용동의서
위임장
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MG손해보험
관공서 |
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※ (필요시) 추가서류
- 가족관계 확인 필요시
- - 가족관계 확인 서류(예시 : 가족관계증명서(상세), 혼인관계증명서 등)
- - 배우자, 자녀 등의 보장상품, 수익자가 미성년자인 경우 등
- 대리인 청구시 : 위임장, 보험금 청구권자의 인감증명서(또는 본인서명사실확인서), 보험금 청구권자의 개인(신용)정보처리동의서
- 상해사고시 : 사고입증서류(표 아래 참고)
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| 사망 |
- 사망진단서(시체검안서) 원본 또는 피보험자 기본증명서(사망사실 기재)가 첨부된 사망진단서(시체검안서) 사본(원본대조필 포함)
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인보험청구서
인보험청구서(예시)
위임장
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MG손해보험
경찰서
의료기관
관공서
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※ (수익자 미지정시) 추가 요청서류
- 상속관계 확인서류(예시 : 가족관계증명서(상세), 혼인증명서 등)
- 상속인이 다수인 경우 : 상속인 각각의 위임장 및 인감증명서 (또는 본인서명사실확인서)
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| 입원 |
- 진단서[단, 50만원 이하시 진단명이 포함된 입퇴원 확인서 또는 진단명 및 입원 기간이 포함된 진료확인서로 갈음]
- 입퇴원확인서 (진단서에 입원기간이 포함된 경우 및 실손의료보험의 경우는 제외)
※ 실손의료보험의 경우 진료비계산서(영수증) 및 진료비세부내역서 추가
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인보험청구서
인보험청구서(예시)
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의료기관 |
| 통원 |
3만원 이하 청구시 |
- 보험금 청구서
- 일자별 진료비 및 약제비계산서(영수증)
※ 보험금 지급시 필요에 따라 아래 추가 증빙서류를 요청할 수 있습니다.
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인보험청구서
인보험청구서(예시)
청구대행신청서
의료비 신속지급제도
신청 및 확약서
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의료기관 |
| 3만원 초과 청구시 |
- 보험금 청구서
- 일자별 진료비 및 약제비계산서(영수증)
- 진료비 세부내역서
- 처방전(질병분류기호 기재필요)
※ 질병분류기호가 기재된 처방전이 없는 경우 아래의 [추가증빙서류]가 필요할 수 있습니다.
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| 추가증빙서류 |
- 진단서
- 통원확인서
- 진료확인서
- 진료비세부내역서
- 소견서
- 진료차트 등
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| 주의사항 |
해당 의료기관에서 질병분류기호가 기재된 처방전을 꼭 받으셔야 합니다. (발급비용 무료)
환자는 통원치료 후 해당 의료기관에 질병분류기호(질병코드)가 기재된 처방전 2부를 요구할 수 있으며, 의료 관련 법령에 따라 병원은 이에 응해야 합니다.
실손의료보험 가입자가 이 처방전을 보험금 청구서 및 병원영수증과 함께 제출하는 경우 추가증빙서류를 발급받기위해 해당 의료기관을 재방문하거나, 발급 비용 부담없이 보험금을 받으실 수 있습니다. |
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| 해당 의료기관은 추가증빙서류 발급시 별도 비용을 청구할 수 있으므로, 치료 후 반드시 질병분류 기호가 기재된 처방전 2부를 교부받으시기바랍니다. |
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| 금액구분은 동일사고당 영수금액을 기준으로 합니다. |
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| 10만원 이하 청구건에 대해서도 보험금 지급 제외대상이 많은 진료과목(산부인과, 항문외과, 비뇨기과, 피부과 등) 및 짧은 기간내 보험금 청구횟수가 과다한 경우 등 추가심사가 필요하다고 판단되는 때에는 별도의 추가 증빙서류 제출이 필요할 수 있습니다. |
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| 카드결제 영수증은 증빙서류가 될 수 없습니다. |
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| 장해 |
후유장해진단서
※ 발급전 보험회사 고객센터 또는 지급담당자와 상의하시기 바랍니다. |
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의료기관 |
※(일반)진단서로 대체 가능한 장해
- 만성신부전 : 최초 혈액투석일, 환자상태 기재
- 사지절단 : 절단부위, 환자상태 기재, X-ray필름 첨부
- 인공관절치환술 : 수술명, 수술일자 기재
- 비장, 신장척출 : 비장, 신장척출 수술일 기재
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의료기관 |
| 진단 |
- 진단서
- 진단사실 확인서류
[예시] : 암 : 조직검사결과지, 뇌졸증·급성심근경색 : 정밀검사결과지(CT, MRI, 심전도 등)
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의료기관 |
| 골절 |
※ 진단명(질병분류코드), 진단일자가 포함된 서류
- 진단서(확정진단)
- 추가서류 : X-ray 필름(결과지), 의사소견서
※ 필요에 따라 추가 증빙서류를 요청할 수 있습니다.
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의료기관 |
| 수술 |
- 진단서·수술확인서 등 진단명, 수술명, 수술일자가 포함된 서류
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의료기관 |
| 태아보험 |
신생아입원비 |
- 출생증명서 또는 가족관계증명서(상세)
- 진단서(단, 50만원 이하시 진단명이 포함된 입퇴원 확인서 또는 진단명 및 입원기간이 포함된 진료확인서로 갈음)
- 입퇴원확인서 *(인큐베이터 사용시 해당기간 명시)
*진단서에 입원기간(인큐베이터 사용기간)이 포함된 경우는 제외
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의료기관 |
| 유산/사산 |
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의료기관 |
| 응급비용 |
- 119구급구조증명서(가족 이용시 주민등록등본 필요)
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소방서 |
